為建立健全職工基本醫保門(mén)診共濟保障機制，增強門(mén)診共濟保障功能，有效減輕患者門(mén)診醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦發(fā)〔2022〕15號）精神，市醫保局綜合考慮我市職工醫保整體待遇水平和基金收支情況等因素，起草了《許昌市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則（征求意見(jiàn)稿）》。
各機關(guān)團體、企事業(yè)單位、社會(huì )組織和個(gè)人均可提出意見(jiàn)和建議，公開(kāi)征求意見(jiàn)時(shí)間為：4月15日—5月15日，有關(guān)意見(jiàn)請于2022年5月15日18時(shí)前書(shū)面反饋至許昌市醫療保障局，電子文檔請同時(shí)發(fā)至郵箱。
聯(lián) 系 人：市醫療保障局 郭紅偉
郵 編：461000
聯(lián)系電話(huà)：0374-3156605
郵 箱：xcsylbzj@163.com
許昌市醫療保障局
2022年4月15日
關(guān)于公開(kāi)征求《許昌市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的通知及結果
2022年4月15日，市醫保局通過(guò)政務(wù)公開(kāi)平臺發(fā)布了《關(guān)于征求〈許昌市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則（征求意見(jiàn)稿）〉意見(jiàn)的通知》，向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)一個(gè)月，征求意見(jiàn)期間有網(wǎng)民打電話(huà)咨詢(xún)政策，沒(méi)有收到意見(jiàn)建議。
許昌市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施細則
（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決全市參保人員門(mén)診待遇保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號），結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細則。
第二條 將門(mén)診費用納入職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率。
第三條 堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟；堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性；堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)。
第四條 職工醫保普通門(mén)診統籌制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌）覆蓋職工醫保全體參保人員。個(gè)人賬戶(hù)計入辦法適用于我市城鎮范圍內參加職工醫保的各類(lèi)用人單位在職職工及退休人員和參加職工醫保并建立個(gè)人賬戶(hù)的靈活就業(yè)人員及退休人員。
第五條 市醫療保障行政部門(mén)負責我市職工醫保門(mén)診共濟保障工作的組織實(shí)施。醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）具體負責門(mén)診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。
第二章 個(gè)人賬戶(hù)使用和管理
第六條 改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法：
（一）用人單位在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）原按8%比例繳費的靈活就業(yè)人員，其繳費比例不變，個(gè)人賬戶(hù)計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余部分全部計入統籌基金。原按4.2%比例繳費的靈活就業(yè)人員，其繳費比例調整為6%，仍不建立個(gè)人賬戶(hù)。原靈活就業(yè)人員醫療保險相關(guān)管理辦法不變；
（三）退休人員（包括單位退休人員和以靈活就業(yè)身份退休人員，下同）個(gè)人賬戶(hù)由職工醫保統籌基金按定額劃入，劃入額度為每人每月60元。
（四）調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于建立門(mén)診統籌，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法調整與門(mén)診統籌同步實(shí)施。
第七條 參加公務(wù)員醫療補助的參保人員，從公務(wù)員醫療補助資金劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例和辦法暫不變。
第八條 規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。
（三）可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補助等的個(gè)人繳費。
（四）個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第九條 個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫保關(guān)系轉移時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結余資金可隨同轉移；對于不具備轉移條件或參保人員出國定居、死亡的，本人或繼承人可以申請辦理個(gè)人賬戶(hù)一次性支取。
第十條 醫保經(jīng)辦機構要明確內部責任，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，加強基金收支信息統計，建立個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制。
第三章 門(mén)診共濟保障待遇
第十一條 在門(mén)診慢特病醫療保障工作基礎上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立門(mén)診統籌。
第十二條 門(mén)診統籌執行我市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準等政策規定。
第十三條 職工醫保門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)就醫管理，提供我市職工醫保住院服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構和鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心為我市門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構）。參保人員在非門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診費用，統籌基金不予支付，由個(gè)人全額負擔。參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥費用，暫不納入門(mén)診統籌支付范圍。
第十四條 在待遇享受期內的參保人員，按規定享受門(mén)診統籌保障待遇。一個(gè)參保年度內，在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。
第十五條 門(mén)診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天內在同一門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心不設起付標準。
第十六條 一個(gè)參保年度內，在職職工（包括用人單位在職職工和以靈活人員身份繳費的在職人員，下同）門(mén)診統籌年度最高支付限額為1500元/人；退休人員門(mén)診統籌最高支付限額為2000元/人。2022年門(mén)診統籌年度最高支付限額減半。門(mén)診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第十七條 一個(gè)參保年度內，參保人員發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門(mén)診醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：
（一）鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心支付比例為：在職職工65%，退休人員75%；
（二）二級及以下門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；
（三）三級門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。
第十八條 參保人員在職轉退休的，從次月起為其變更個(gè)人賬戶(hù)劃入額度和辦法、最高支付限額和報銷(xiāo)比例。一個(gè)參保年度內可享受的門(mén)診統籌待遇，按退休人員年度最高支付限額累計計算。
第十九條 門(mén)診統籌年度最高支付限額應在一個(gè)參保年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。
第二十條 參保人員個(gè)人負擔的普通門(mén)診費用不納入職工大額醫療費用補助和公務(wù)員醫療補助范圍。
第四章 醫療服務(wù)管理與費用結算
第二十一條 參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫療費用，統籌基金不予支付范圍:
（一）不符合基本醫療保險規定支付范圍的門(mén)診費用；
（二）未通過(guò)醫療保險信息系統直接結算的門(mén)診費用；
（三）在住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費用；
（四）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇封鎖期期間發(fā)生的門(mén)診醫療費用；
（五）其他違反醫療保障規定的門(mén)診費用。
第二十二條 參保人員門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病和門(mén)診特藥待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應分別開(kāi)具處方，分別結算。
第二十三條 已辦理異地就醫直接結算備案的參保人員,同步開(kāi)通門(mén)診統籌異地就醫直接結算，參保人員在備案地選擇開(kāi)通門(mén)診統籌異地就醫直接結算的醫療機構就診。門(mén)診統籌異地就醫直接結算執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準）；統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策執行我市規定。
第二十四條 門(mén)診共濟保障機制建立初期，門(mén)診統籌費用實(shí)行按項目付費。隨著(zhù)服務(wù)能力的提升，根據醫療機構級別和醫療服務(wù)特點(diǎn)，采取不同的付費方式，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)、中醫優(yōu)勢病種等符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。
第二十五條 參保人員應憑本人醫保電子憑證或社會(huì )保障卡在我市門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構（含異地就醫）就診，接診醫生（醫務(wù)人員）應核對其身份，并通過(guò)醫療保險信息系統直接結算；應由個(gè)人負擔部分，由個(gè)人與醫療機構直接結清；應該由個(gè)人賬戶(hù)及統籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫療機構記賬，醫保經(jīng)辦機構按規定與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算。
第二十六條 協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。
第五章 監督管理
第二十七條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內部控制制度。
第二十八條 完善醫保定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。引導定點(diǎn)醫療機構規范診療服務(wù)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥。
第二十九條 建立醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點(diǎn)機構醫療行為和醫療費用的監管，實(shí)現醫保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監管。醫療機構履行主體責任、衛生健康部門(mén)履行行業(yè)主管責任、醫療保障部門(mén)履行監管責任、各縣（市、區）政府履行屬地責任，財政、人力資源社會(huì )保障部門(mén)要根據工作職責，做好醫保基金使用管理、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作。公安、市場(chǎng)監管、審計等有關(guān)部門(mén)各負其責、協(xié)同監管，嚴肅查處定點(diǎn)醫藥機構、參保人員違法違規行為。
第六章 附則
第三十條 根據國家、省有關(guān)規定以及職工醫保統籌基金收支情況和承受能力，市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)可適時(shí)適當調整有關(guān)規定及其待遇標準。
第三十一條 本實(shí)施細則由市醫療保障部門(mén)負責解釋。
第三十二條 本實(shí)施細則自2022年7月1日起施行。原政策規定與本實(shí)施細則不一致的，按本實(shí)施細則規定執行。
《許昌市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則（征求意見(jiàn)稿）》起草說(shuō)明.doc
